20161206 新陳代謝科回診～初期慢性腎臟病第1期？

【前文】

1. 2012年9月16日，《惱人的膽固醇～捐血報告～持續更新》


2. 2013年1月21日，《膽固醇求診新陳代謝科》 


3. 2014年3月31日，《改成2天吃半顆降血脂藥》


4. 2015年9月7日，《20150907 新陳代謝科回診~右脚血管有點阻塞》


5. 2016年1月4日，《20160104 新陳代謝科回診～脚抽筋與停藥》


6. 2016年6月14日，《20160606 新陳代謝科回診～吃降血脂藥《美百樂鎮 （Mevalotin / Pravastatin）》


7. 2016年12月6日，《新陳代謝科回診～初期慢性腎臟病第1期？》


8. 2020年9月14日，《20200914 新陳代謝科回診～換醫師、2度減藥》
   
   
9. 2020年9月23日，《20200909 肝膽科看診、GPT上升、脂肪肝、腎囊腫（腎水泡）》

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自2016年6月7日開始吃降血脂藥美百樂鎮（Mevalotin / Pravastatin / 40mg）。

2016年11月1日抽血驗尿檢查，2016年12月5日回診看報告。

醫師說：

1. 檢驗數值都在標準值。雖然空腹血糖是101 mg/dL，>標準值100 mg/dL，但是 HbA1C （醣化血色素，glycated hemoglobin）5.8%（參考值4～6%），代表最近3個月的血糖控制都在標準值內，所以還可以接受，繼續保持控制血糖。


2. 數值都控制在標準值內，照原本的藥方繼續吃。

醫師唸到「蛋白尿」時，看著螢幕報告，停頓了幾秒，感覺有點猶豫，後來她只說照原本的藥方繼續吃。

與5月的檢查結果比較，數值都大幅下降到標準值。如下：

• 2016/5/10：膽固醇（CHOL）248、低密度膽固醇（LDL-C）159.2、三酸甘油脂（TG）122。

• 2016/11/1：膽固醇（CHOL）181、低密度膽固醇（LDL-C）100.1、三酸甘油脂（TG）72。

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我以為就像醫師剛剛所說的那樣，數值都在標準值內，所以心情很輕鬆地在診間外等護理師印報告、繳費領藥單據。

豈知護理師拿單據給我時，要我去腎臟病衛教室去聽說明。

頓時，感覺有點莫名其妙，不知道為什麼我被挑選出必須去聽腎臟病衛教說明？

看了護理師拿給我的單子上印著「初期慢性腎臟病第1期」的字樣，令我很驚慌。

「初期慢性腎臟病第1期」這個訊息應該要由門診醫師告訴我，而不是在看診結束後，由門診護理師告知，這點令我不太高興。

我問腎臟病衛教護理師：為什麼我必須來聽這個說明？

腎臟病衛教護理師：因為妳的 UPCR=186.3 >標準值150 mg/ug Cr，所以被歸類為「初期慢性腎臟病第1期」（chronic kidney disease, CKD, stage 1） ，必須聽腎臟衛教師講解，列入個案管理名單中。

我翻了翻手中的紙本檢驗報告，沒有這個「UPCR」數值，我問：這個「UPCR」數值在哪裡啊？我的檢驗報告沒有啊？

腎臟病衛教護理師：「UPCR」數值是尿液蛋白質/肌酸酐比值，Urine Protein / Creatinine Ratio，還會加上性別、年齡...等，電腦程式自動計算，挑選出符合「初期慢性腎臟病第1期」的病患，提早給予衛教指導，避免腎臟功能持續惡化。

後來回家查了一下，才知道要參加健保局這個方案，除了專科醫師外，其他的醫師可以申請參加，但是要先受訓研習至少6小時。列入個案管理的病患，每次可以申報健保支付照護費點數每次200點（1點1元）。最後病人因恢復正常、長期失聯 (≧180天)、拒絕再接受治療、死亡者，就可以結案。

我從2013年吃藥治療高血脂以來，2015年曾經想轉換到住家附近的診所看診，因為到大醫院看診比較麻煩，耗費的時間比較多。當時，我的新陳代謝科醫師以藥物的角度來說明大醫院與一般診所的差異。所以我就繼續留在區域醫院看診。

後來發現脚冰冷、發麻，2015年9月檢查後發現右脚血管有點阻塞，開始吃抗凝血藥。現在2016年12月的檢查結果說「初期慢性腎臟病第1期」，要開始注意護腎。

我不知道是哪兒出問題，比較顯著的改變是：自2016年6月7日開始吃降血脂藥美百樂鎮（Mevalotin / Pravastatin / 40mg），可能這個藥比較傷腎。其次是這次驗尿是在月經結束後3天採樣。

不過也有腎臟科醫師認為：史塔丁類降血脂藥（statin）除了會下降血脂濃度外還可以保護心血管功能以及減緩腎臟纖維化的產生，也就是這類降血脂藥不是只有下降血脂的功能，還可以進一步達到保健的效果。

我想可能是這樣，醫師在診間讀到尿蛋白報告時，才會有那幾秒的猶豫，才會說其他病人吃這藥都很順，要我繼續吃。

因為醫師在說這段話時，感覺頗為猶豫，好像自己在說服自己，有點令我疑惑。現在推想，可能醫師想說再觀察看看吧！

不過，我想說的、我想提醒大家的是，原本我以為高膽固醇、高血脂的治療只是定期回醫院拿藥與抽血驗尿這麼簡單，所以我曾想改到住家附近診所看診。殊不知病程會無聲無息的變化，例如：血管阻塞、腎臟受損、糖尿病...。往往沒有徵狀，或者徵狀很小，很容易被忽略。

我很支持盡量在住家附近診所看診。但是現在我改觀了。因為我不認為一般診所有足夠的資源可以提供完善的配套治療。因為不知道什麼時候、什麼狀況下會踩到地雷。

因為診所的開業醫師自己當老闆，愛怎麼搞就怎麼搞，醫師老闆一人說了算，病人不會有能力知道自己的病應該要怎麼治療才符合醫療常規。病人不會知道這個診所的醫師有受過哪些專業研習、能提供哪些專業檢查設備與藥物。病人不會知道自己的病況到什麼狀況時，診所醫師會主動協助轉診到適合的醫院做適當的後續治療。

除非診所轉型成專科診所，像宜蘭羅東游能俊糖尿病診所專門只看糖尿病、照顧糖尿病患者，提供糖尿病患者全方位的配套治療與照護，符合標準的治療指引，病患可以安心配合治療。因為只看單一疾病，藥品種類少，但是採購數量大，可以得到比較好的價格。因為只看單一疾病，有完整的照護數據，容易申請政府的相關經費。

其實現在糖尿病、高膽固醇、高血脂病人很多，新陳代謝科診所做得愈專精，病人自己就會來看診，病人少說都要看診個10～20年，診所自然就會賺錢。

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根據《全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案》：

CKD stage 1： 腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況 eGFR≧90 mL/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病病人UACR≧30 mg/gm)之各 種疾病病人。

【病人照護目標】

（一）必要指標

1. CKD 分期較新收案時改善(如stage2→stage1)；或 
2. eGFR 較新收案時改善(eGFR>新收案時)， 且下列良好指標至少需有2項指標由異常改善為正常。

 （二）良好指標

1. 血壓控制：＜130/80 mmHg。
2. 糖尿病病患HbA1c控制：＜7.0%。
3. 低密度脂蛋白(LDL)控制：＜130 mg/dL。
4. 戒菸(持續六個月以上無吸菸行為)。 

【線上計算eGFR】

可使用台灣腎臟醫學會「腎利人生網站」，網址：http://kidney.tsn.org. tw/index.php 點選【腎病指標】，分別輸入性 別、年齡及血液肌酸酐值creatinine可計算出 eGFR。

【慢性腎臟疾病併高血脂症之照護原則】

1. 在 CKD 病人，應定期測量其空腹 lipid profile（total cholesterol, triglyceride或LDL-C 及 HDL-C）。


2. 在 CKD 病人，若血脂異常，則首先應進行生活型態改變（life-style modification）。


3. 在 CKD 病人，若血脂異常經嘗試生活型態改變，3個月後無法達到改善血脂標時，應使用降血脂藥。


4. 在 CKD 病人，使用或併用 statin 及 fibrate 藥物，需注意rhabdomyolysis （橫紋肌溶解症）之可能性。

【初期慢性腎臟病患者生活型態之建議】

1. 戒菸：可以減緩腎功能惡化，降低心血管疾病之發生。


2. 減重：若 BMI>25kg/m²，男性腰圍>90cm 或女性腰圍>80cm 應建議減重。


3. 蛋白質攝取：在初期慢性腎臟病（CKD，stage 1-3），不必實施低蛋白飲食，但應避免過量蛋白質攝取（建議每日不超過 1.5gm/kg）。


4. 酒精攝取：避免規則性飲酒或飲酒過量。


5. 運動：應該每週有 3 次以上，中等至激烈程度之運動，（如快走、騎自行車、游泳等），每次應至少維持 30~60 分鐘 （以 333 運動為原則）。


6. 鹽分攝取：應避免過度攝取鹽分（每日不可高於 100meq）。

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《吃得好不運動 高血脂易心肌梗塞》

資料來源：聯合報 2016.12.01

高雄長庚醫院心臟內科主治醫師、心血管介入醫學會理事長吳炯仁說，健康成人男性40歲以上、女性50歲以上，總膽固醇控制在240mg／dL內、低密度膽固醇在160mg／dL，但若高風險病人要控制達標，需規律服藥、控制飲食及改善生活型態，成人一天鹽分控制5到10公克、適量飲酒、戒菸、運動和採取得舒飲食，選擇全穀類、多蔬果、低脂鮮奶、適量堅果、少紅肉等，以遠離心血管疾病威脅。